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-Drei Dinge braucht der Mensch

-Maison d'Espérance

Martin Urban

”Drei Dinge braucht der Mensch.” Was wir aus der Bindungstheorie für die Psychiatrie – und für uns selbst – lernen können.


Sie möchten natürlich wissen, was diese drei Dinge sind. Ich werde es Ihnen nicht gleich zu Anfang verraten, sonst wäre die Spannung ja weg. Aber irgendwie wissen Sie es alle schon, was der Mensch braucht, über das tägliche Brot hinaus, um ein Mensch zu sein bzw. es zu werden. Ich werde Ihnen also nichts völlig Neues sagen. Dennoch glaube ich, dass es sich lohnt, diese Dinge im Lichte einer bestimmten psychologischen Theorie und Forschungsrichtung neu zu betrachten. Mir jedenfalls hat es geholfen, um Altbekanntes neu zu verstehen und Dinge mit einander in Beziehung zu setzen (vgl. Urban & Hartmann, 2005).

Ich gehe also aus von der Bindungstheorie, wie sie der englische Kinderarzt und Psychoanalytiker John Bowlby in den 50er Jahren des vergangenen Jahrhunderts entwickelt hat (vgl. Bowlby 1969-1980). Ich habe davon schon während meines Studiums in Heidelberg gehört, das war in den 70er Jahren, aber anschließend habe ich diese Dinge buchstäblich aus den Augen verloren: sie kamen weder in meiner psychotherapeutischen noch in meiner psychiatrischen Ausbildung vor. Das ist kein Zufall, denn als Bowlby Grundgedanken seiner Theorie 1960 in einer psychoanalytischen Zeitschrift veröffentlichte, wurde diese zuerst als ”zu biologisch”, ”zu behavioristisch” abgestempelt und wütend bekämpft, danach wurden er und seine Theorie von der psychoanalytischen Gesellschaft totgeschwiegen, konsequent nicht mehr zitiert – ”wie mit einem Dissidenten in der stalinistischen Ära”, bemerkt ein zeitgenössischer Autor (Holmes 1995). Nur in der Entwicklungspsychologie, d.h. der ”Kinderpsychologie” (wie man international auch sagt), wurde weiter in dieser Richtung geforscht und viel Interessantes zu Tage gefördert. Erst seit etwa zehn Jahren gibt es eine Wiederentdeckung der Bindungstheorie, bzw. eine Neuentdeckung ihrer Bedeutung für die Psychologie der Erwachsenen und für die Psychotherapieforschung, mit einer zunehmenden Flut von Veröffentlichungen.

John Bowlby (1907-1990) war also Kinderarzt in London. Nach dem Zweiten Weltkrieg hatte er von der WHO den Auftrag erhalten, eine Untersuchung über die Kinder in Heimen anzustellen, oft Kriegswaisen oder Opfer zerrütteter sozialer Verhältnisse, um herauszufinden, was ihnen fehlt und wie man ihnen besser helfen könnte. Bowlby beschreibt das erste und wichtigste, was das Kind zu einer gesunden emotionalen Entwicklung braucht, als ”BINDUNG”, attachment. Es handelt sich um die enge Beziehung, die das Kleinkind zu seiner primären Bezugsperson (normalerweise der Mutter), danach in abgestufter Weise auch zu anderen Personen aufbaut. Dieses Verhaltenssystem entspringt einem angeborenen Bedürfnis oder Trieb. Das Bindungssystem wird aktiviert, wenn das Kind Angst spürt, Fremdes bzw. Bedrohliches erlebt oder Schmerzen erleidet. Dann sucht das Kind die Nähe der Mutter, signalisiert das Bedürfnis nach Nähe und Schutz. Die dabei gemachten Erfahrungen (von Geborgenheit oder Enttäuschung) werden gespeichert und bestimmen als ”inneres Arbeitsmodell” das künftige Kontaktverhalten des Kindes. Zu beachten ist, dass es hier um ein primäres Bedürfnis nach Sicherheit geht, unabhängig vom Bedürfnis nach Nahrung und dem Lusterleben an der Mutterbrust, das aus der Sicht der Psychoanalyse die entscheidende Komponente beim primären Beziehungsaufbau des Säuglings ist.

Entsprechend den Erfahrungen also, die die Kinder machen, wenn sie den Schutz der Mutter suchen – wie viel Zuwendung, Trost und Geborgenheit sie erleben, oder wie stark und wie oft sie in diesem Grundbedürfnis enttäuscht werden -, entwickeln die Kinder unterschiedliche Typen des Bindungsverhaltens. Um diese ”Bindungstypen” zu beobachten und diagnostizieren zu können, schuf Bowlby, zusammen mit Mary Ainsworth, ein standardisiertes Setting, die sog. ”fremden Situation” (the strange situation): Die Mutter und ihr Kind, im Alter von eineinhalb bis zwei Jahren, werden in eine Art Wartezimmer gebracht, wo das Kind nach kurzer Eingewöhnungsphase gewöhnlich in der Spielecke zu spielen anfängt. Dann wird die Mutter herausgerufen. Alle Kinder reagieren in dieser Trennungssituation mit Angst. Sie rufen nach der Mutter, laufen an die Tür und klopfen dagegen, weinen auch und lassen sich nur mit Mühe von einer fremden Tante, die vorher dazu kam (einer Mitarbeiterin des Untersuchungsteams), beruhigen und zum Weiterspielen bewegen. Wenn die Mutter zurück kommt, laufen sie auf sie zu, signalisieren ihr, wie schlimm das war, schimpfen auch mit ihr, aber lassen sich von der Mutter trösten und auf den Arm nehmen; danach spielen sie weiter. Das ist der optimalen Fall eines ”sicheren Bindungsmusters”, das bei ca. 60 % der Kinder zu beobachten ist.

Bei einer kleineren Gruppe von ca. 20 % der Kinder kann man herzzerreißende Szenen erleben: sie geraten bei der Trennung außer sich, weinen und schreien, ohne sich im geringsten trösten zu lassen, toben an der Tür, werfen sich auf den Boden, strampeln und schlagen mit dem Kopf an. Wenn die Mutter zurück kommt, schlagen sie nach ihr, wollen nicht auf den Arm, bzw. wenn die Mutter dies erzwingt, stemmen sie sich dagegen und wenden sich ab. Dieses Verhalten signalisiert ein ”unsicher-ambivalentes Bindungsmuster”.

Eine dritte Gruppe, wieder etwa 20 %, reagiert im Gegensatz dazu weit weniger emotional: Die Kinder schauen zwar nach der Tür, spielen aber weiter und zeigen auch bei der Rückkehr der Mutter keine starke Gemütsbewegung. Bowlby meinte erst, dass es sich hierbei um besonders reife, in der Selbstständigkeit fortgeschrittene Kinder handelt. Er musste später erkennen, dass es sich hier um eine andere Ausdrucksform von Bindungsunsicherheit handelt: das ”unsicher-vermeidende Bindungsmuster”. Es findet sich offenbar bei Kindern, die schon zu viel enttäuscht worden sind und bereits gelernt haben, sich emotional abzuschirmen, in innere Distanz zu gehen, um neue Enttäuschungen zu vermeiden.

Die weitere Forschung hat gezeigt, dass diese Bindungstypen sehr stabil über die Zeit erhalten bleiben, vom Kleinkind bis ins Erwachsenenalter. Die Längsschnittstudien reichen mittlerweile über 22 Jahre, also vom Baby- bis ins Erwachsenenalter; die Übereinstimmung über diesen Zeitraum hinweg betrug um 90 %. Ebenso hoch ist auch die Übereinstimmung zwischen dem Bindungstyp der Eltern (den man schon vor der Geburt des Kindes mit Hilfe des AAI, des Adult Attachment Interviews, bestimmt hat) und dem des Kindes. Das bedeutet: Wie wir als Erwachsene über familiäre Bindungen denken, wie wir uns in Partnerschaft und Kindererziehung verhalten, wieviel Nähe wir zulassen, suchen oder meiden, das ist in höchstem Maße beeinflusst durch unsere eigenen frühkindlichen Erfahrungen, bzw. durch die entsprechenden Verhaltensweisen unserer Eltern. Immerhin verbleibt uns eine Chance von 10 %, um uns diesbezüglich weiter zu entwickeln – falls wir nicht schon zu den glücklichen 60 % der ”sicher Gebundenen” gehören!

Noch etwas hat die Forschung der letzten Jahre gezeigt: Bei Personen, die an einer psychischen Krankheit oder Störung leiden, liegt der Prozentsatz der unsicheren Bindungsmuster wesentlich höher als in der Normalbevölkerung. Die folgende Tabelle zeigt die hier beobachtete Verteilung:

Verteilung von sicheren und unsicheren Bindungsmustern (gemessen mit AAI), verglichen in Normalbevölkerung und klinisch auffälligen Gruppen

Nach einer metaanalytischen Studie (van Ijzendoorn & Bakermans-Kranenburg 1966): 14 Studien, N = 688. Vgl. Buchheim 2005.

Normalbevölkerung • Klinische Gruppen

Sichere Bindung 55-60 % • 13 %

Ds = dismissing (unsicher-vermeidend) 15-20 % • 41 %

E = enmeshed/preoccupied (unsicher-ambivalent) 10-20 % • 46 %

Man sieht, dass die beiden unsicheren Bindungsmuster (die im Adult Attachment Interview etwas andere Bezeichnungen tragen) in der Gruppe der Personen mit psychischen Störungen ungleich häufiger vorkommen, nämlich zusammen 87 % ausmachen. D.h. der aller größte Teil der Menschen, die eine psychische Störung entwickeln, hatte (mit 90 %iger Wahrscheinlichkeit) schon als Kind ein unsicheres Bindungsmuster! Obwohl also diese unsicheren Bindungsmuster, wie Bowlby betont, noch nicht pathologisch, also Varianten ”normalen” Verhaltens sind, stellen sie doch einen Risikofaktor erster Ordnung für psychische Erkrankungen dar. Das bedeutet: Ohne eine sichere Bindung in der Kindheit hat der Mensch ein vielfach höheres Risiko, psychisch zu erkranken.

Dazu ein Beispiel: Eine Patientin aus meiner psychotherapeutischen Praxis mit schlimmen Panikattacken, Mitte dreißig, hat (von meiner Erwähnung der Bindungstheorie angeregt) ihre Mutter befragt, was in ihrem ersten Lebensjahr passiert sei. Die Mutter berichtete, sie habe als Baby viel geschrien (vermutlich wegen Verdauungsstörungen). Eine Nachbarin, Krankenschwester von Beruf, fühlte sich gestört und sprach sie darauf an: ”Ihr Kind schreit aber viel!” Als die Mutter sich quasi entschuldigte, fragte die Nachbarin weiter: ”Und was machen Sie, wenn Ihr Kind schreit?” – ”Ich hole es jedes Mal aus dem Bettchen und trage es herum, bis es sich beruhigt hat, was oft ziemlich lange dauert.” Darauf die Krankenschwester: ”Das dürfen Sie nicht! Sie müssen es einfach schreien lassen, sonst erziehen Sie sich einen Tyrannen!” Wonach sich die Mutter dann auch gerichtet habe, denn eine Krankenschwester müsse es doch wissen!

Es wäre sicher übereilt, allein aus diesem Ereignis abzuleiten, dass dieses Kind später, als Erwachsene, eine Angststörung entwickeln musste; aber bedeutungslos war es sicher auch nicht. Das Beispiel zeigt andererseits, wie wenig vertraut selbst Fachpersonal mit den Grundbedürfnissen von Kleinkindern war. Grenzen zeigen, Machtkämpfe durchstehen - das gehört in spätere Lebens- und Erziehungsphasen; zu aller erst braucht das Kind ganz viel Sicherheit und Nähe.

Was ist das nun: eine sichere Bindung? Das Kind braucht die Erfahrung, dass jemand für es da ist, dass es nicht allein gelassen wird, wenn es Hunger oder Schmerzen oder Angst hat. Das ist eine Basiserfahrung, ohne die der Mensch sich nicht gesund entwickeln kann. Es gibt ein bestimmtes Alter – man spricht von der ”Achten-Monats-Angst” -, in dem Kleinkinder geradezu mit Panik auf eine Trennung von ihrer Bezugsperson reagieren. Das hat nichts mit schlechtem Charakter zu tun, den man dem Kind abgewöhnen müsste, nichts mit Theater-Spielen oder Tyrannei, sondern stellt ein allgemein beobachtbares Urphänomen dar. Es entspricht einem Entwicklungsfortschritt des kindlichen Ichs, das sich schon soweit als Individuum, als eigenständiges Lebewesen wahrnimmt, dass es begreift oder zumindest ahnt, dass es ohne die Mutter nicht lebensfähig wäre und zugrunde gehen würde. Daher beschreibt René Spitz die Achten-Monats-Angst als ”zweiten Operator” der psychischen Entwicklung (nach dem ersten Lächeln, mit 2-3 Monaten; später kommt das Nein-Sagen und dann das ”Ich”-Sagen als dritte und vierte Stufe hinzu).

Besonders in diesem Alter, aber überhaupt in der frühen Kindheit tun wir also gut, Kindern jede unnötige Trennung zu ersparen. Dies geschieht z.B. (leider noch nicht überall) durch das ”rooming in”, wenn die Mutter oder das Kind ins Krankenhaus müssen. Umgekehrt gab es Zeiten, da hat man Kinder im Alter von fünf Jahren oder weniger in einer Kindergruppe drei Wochen lang zur Erholung an die Nordsee geschickt – das war seelische Grausamkeit! Eine Kindergärtnerin, die dort gearbeitet hat, erzählte mir, welch schrecklicher Job das war, so viele Heimweh-kranke Kinder allabendlich trösten zu müssen.

Natürlich ist es nicht nur die physische Gegenwart der Bezugsperson, was das Kind braucht. Eine Mutter, die ihrem Kind die Flasche gibt, dabei eine Zigarette raucht und mit ihrer Freundin telefoniert, wird diesem eben das Entscheidende nicht geben. Die moderne Baby-Forschung hat sehr genau den diffizilen Dialog von Mimik, Gesten und Lauten beschrieben, der sich zwischen Mutter und Kind vom ersten Lebenstag an entwickelt. Ich empfehle allen jungen Eltern (und die es werden wollen) die Lektüre von Daniel Sterns schönem Buch ”Mutter und Kind”. Dabei ist es wohlgemerkt das Baby, das ”den Ton angibt”; die Mutter reagiert und vermittelt so dem Kind ein Gefühl von Bestätigung, Beachtung und Selbstwirksamkeit. Für diese Eigenschaft elterlicher ”Feinfühligkeit” hat Bowlby im englischen Original den noch treffenderen Ausdruck ”sensitive responsiveness” gewählt. Dies ist für den Aufbau der späteren Persönlichkeit entscheidend wichtig. ”Der Mensch wird durch das Du zum Ich”, sagte schon Martin Buber.

Das Erste also, was der Mensch braucht, - neben der körperlichen Versorgung - ist ”Bindungssicherheit”. Das beinhaltet Zuwendung, Beständigkeit, achtsamen Dialog – wir können es auch kurz mit dem menschlichen Urwort LIEBE umreißen. Ohne dieses
Lebenselixier kann kein Kind gedeihen, sich nicht gesund entfalten. Und das gilt nicht nur für das Kind. ”Everybody needs somebody”! Auch wir Erwachsenen sind nicht einfach auf Lebenszeit satt davon, dass wir als Kinder (hoffentlich) geliebt wurden. Auch wir brauchen zur Aufrechterhaltung unseres emotionalen Gleichgewichts und unseres Selbstwertgefühls immer wieder aufs Neue die Erfahrung, geschätzt und geliebt zu werden – und (das ist das Neue beim erwachsen werdenden Menschen) selbst Freundschaften schließen und lieben zu können. Also eingebunden zu sein in tragfähige Beziehungen. Und darin ein Gefühl von Geborgenheit zu erleben, das uns keine Lebensversicherung, kein Bankkonto und kein vermeintlich sicherer Staat ersetzen kann.

Sigmund Freud meinte, die stärkste Triebquelle menschlichen Handelns sei die ”libido”, der Wunsch nach sexueller Erfüllung. Zweifellos gebührt diesem großen Entdecker der Dank, damit bisher Verdrängtes aufgedeckt zu haben: die Bedeutung der Sexualität und ihren positiven Wert für das menschliche Seelenleben. Und generell: die Bedeutung des Unbewussten für unser alltägliches Fühlen und Handeln. Bei aller Wichtigkeit der Sexualität ist es aber doch wohl eine Überschätzung, wenn er meint, dass sie die Quelle aller psychischen Störungen sei. Wenn es so eine gemeinsame Quelle gibt, dann ist es eher die Angst – und gegen die heißt das allgemeine Heilmittel: Bindungssicherheit, menschliche Nähe-Erfahrung.

LIEBE: ist das schon alles, was der Mensch braucht, um glücklich zu sein, um ein menschenwürdiges Leben zu führen? Kein Kind will ewig auf dem Arm seiner Mutter sitzen bleiben. Irgendwann fängt es an zu zappeln, will herunter, sich bewegen (und wenn’s erst auf allen Vieren ist) und die Welt entdecken: die Schubladen öffnen und die Fernsehbedienung ausprobieren. Und - ”wetten dass”: Es probiert so lange, bis etwas passiert! Bowlby spricht mit den Verhaltensforschern vom ”Explorationssystem” als einem zum Bindungsbedürfnis gegenläufigen Motivations- und Verhaltenssystem, das dem Menschen wie allen höheren Lebewesen angeboren ist. Damit ist eine zweite Entwicklungslinie angedeutet, die ebenso wesentlich für die Entwicklung der menschlichen Persönlichkeit zu sein scheint. Ich nenne es etwas umfassender: das Streben nach Autonomie, nach FREIHEIT, das sich in drei Stufen entfaltet: als Bedürfnis

nach Bewegungsfreiheit,

nach Selbstbestimmung,

nach Selbstentfaltung.

Ich habe hierzu viel von meinem kleinen Sohn gelernt (als er noch klein war): Eines Tages - er war noch keine zwei Jahre alt - habe ich ihn gefüttert, mit Schokoladenbrei. Es war mühsam, er wollte nicht so recht, wehrte sich, weinte plötzlich und stammelte mit vollem Mund: ”selba!” Ich begriff glücklicherweise schnell genug, was er wollte, und wie wichtig das für ihn war: Er wollte nicht gefüttert werden, sondern ”selber” essen! Ich ließ ihm also den Löffel, er hielt ihn falsch herum - also mit der Wölbung nach oben, so dass der Schokoladenbrei ringsum herunter kleckerte, auf den Tisch und auf meine Hose. Aber das war es wohl wert: Das Bedürfnis, Dinge ”selbst in die Hand zu nehmen”, ist eine kostbare Gabe, ein angeborenes Grundbedürfnis, das von uns als Erziehern grundsätzlich zu respektieren und zu fördern, keinesfalls zu unterdrücken ist – das sollte eine Grundregel aller Pädagogik sein. Begrenzungen im Einzelfall sind natürlich nötig, wenn etwas ”ins Auge gehen” könnte! Insofern stimmt natürlich der Spruch von ”Messer, Gabel, Schere, Licht”, die für kleine Kinder nicht ohne weiteres als Experimentierspielzeug geeignet sind. Aber wenn ganze Generationen von Kindern die Schule langweilig finden, so hat man offenbar die natürliche Experimentierfreude und Wissbegier der Kinder über ebenso viele Generationen sträflich vernachlässigt.

Ein weiteres Moment kommt hinzu: das Bedürfnis nach Selbstbestimmung. Stellen Sie sich vor: Ein 15jähriger Junge hört durch die angelehnte Tür, wie die Eltern im Nachbarzimmer rechnen: 3 Jahre braucht unser Sohn noch bis zum Abitur, dann 5 Jahre für das Studium zum Bauingenieur, dann kann er in die Firma des Vaters einsteigen, um sie später zu übernehmen! – Man kann sich vorstellen, dass dieser Junge voller Protest war gegen diese ”Verplanung” seines Lebens, und er ist alles andere geworden, nur kein Bauingenieur! Auch das ist ein Grundbedürfnis des Menschen: nicht nur den Löffel, sondern eines Tages überhaupt das Steuer seines Lebens selbst in die Hand zu nehmen (nicht zufällig wird dann das eigene Fahrzeug, und wenn‘s ein Moped ist, zum wichtigen Freiheitssymbol). Er will sich nicht mehr von anderen sagen zu lassen, wo’s lang geht. Und wenn’s ein Umweg ist: der Mensch muss ihn bisweilen machen, um nicht nur an sein Ziel zu kommen, sondern auf diesem Wege auch zu erfahren, wer er selber ist. Ohne genügend Autonomie gibt es keine Identitätsentwicklung.

Was passieren kann, wenn dies übersehen wird, mag ein anderes Beispiel verdeutlichen. Es geht noch einmal um den Beruf und die ”Fußstapfen des Vaters”: Ich habe vor einiger Zeit einen Psychiatrie-Erfahrenen kennen gelernt, Mitte 40, der seit 10 Jahren chronisch krank ist. Sein Vater war ein tyrannischer Mensch, der keine Widerrede duldete, Metzgermeister von Beruf, und hatte ein eigenes Geschäft. Der Sohn hatte dem Wunsch des Vaters entsprechend auch das Metzgerhandwerk gelernt und die Meisterprüfung gemacht. Aber mit dem Vater zusammen arbeiten, das konnte er als erwachsener Mann nicht mehr. Er zog ein paar hundert Kilometer weiter und verdiente dort sein gutes Geld. Der Vater ließ nicht locker und bedrängte ihn immer wieder, heim zu kommen und in sein Geschäft einzusteigen. Eines Tages hatte es wieder einen heftigen Wortwechsel am Telefon gegeben. In der Nacht darauf nahm sich der Vater das Leben. Der Sohn erlitt unter diesem Schock eine erste Psychose. Leider war dies nur der erste Teil der Tragödie. Der zweite Teil besteht darin, dass dieser Mann nun seit über 10 Jahren mit Psychopharmaka behandelt wird, mittlerweile als chronisch krank gilt und berentet wurde, aber keiner ihm je eine Psychotherapie anempfohlen hat. Das ist doch wohl ”unterlassene Hilfeleistung”! Aber sparen wir uns den Ausblick auf die Psychiatrie für später auf.

Es lohnt sich, noch ein wenig bei diesem wichtigen Grundbedürfnis nach Selbstbestimmung zu verweilen, das auch schon in früher Kindheit beginnt, in der sog. ”Trotzphase” (zweites bis drittes Lebensjahr) und dann wieder in der Pubertät zum vorherrschenden Thema wird. Wie gesagt, hier sind Grenzziehungen nötig und Autoritätskämpfe unvermeidlich, aber ebenso sicher gilt, dass die Verkennung oder Missachtung dieses menschlichen Grundbedürfnisses große Schäden anrichtet. Auch hier haben vergangene Generationen die Prioritäten vertauscht, indem ihnen die Erziehung zum Gehorsam wichtiger war als die zur Autonomie. Rückblickend wundert man sich dann, wie ganze Völker ihren Führern in den Krieg und bis zum Untergang folgen konnten.

Zwei Mittel sind es vor allem, mit denen man das Bedürfnis nach Freiheit wirksam unterdrücken kann: 1. Zwang und Kontrolle, 2. Schuldgefühle. Ein Beispiel zum ersten: Ich kenne einen Kampfsport-Trainer, der es als Junge mit seinen Eltern nicht leicht hatte. Der Vater zeigte kaum Interesse an seinem Fortkommen, aber noch schwieriger war es mit seiner Mutter, die ihn auf Schritt und Tritt kontrollierte, ganz besonders was den Kontakt zu Mädchen betraf. Als er mit 14 Jahren sich traute, trotz seiner schon ausgeprägten Schüchternheit, erstmals eine Klassenkameradin zu sich nach Haus einzuladen, lud die Mutter (die das natürlich herausbekam) prompt einen Nachbarsjungen dazu ein und kochte ihnen Kaffee. Es verwundert kaum, dass dieser Mann mit 40 Jahren noch unverheiratet ist. Die Mutter ist zwar schon einige Jahre tot, aber es ist als ob ihr Schatten ihn verfolgt. Besonders natürlich im elterlichen Haus, in dem er noch immer wohnt. Gern fährt er daher am Wochenende 50 km weiter, in die Berge, auf einen Campingplatz - dort fühlt er sich freier. Aber schon mehrmals ist es ihm passiert, dass er auf der Fahrt dorthin plötzlich neben seinem Fahrzeug einen Schatten wie eine riesige schwarze Hand auftauchen sah, die ihn festhalten wollte. In der Therapie wurde ihm klar, dass es immer noch die Hand seiner Mutter sein muss, die ihn in seinem Unterbewussten nicht los lassen will.

Das zweite Mittel, Freiheitsbestrebungen zu unterbinden, ist die Vermittlung von Schuldgefühlen, jemandem für seine Selbstständigkeitsbestrebungen ein schlechtes Gewissen zu machen. Das Beispiel von dem Metzgermeister gehört hierher. Aber auch der Fall jener 40jährigen Frau, die nach 2jähriger Verhaltenstherapie und 6jähriger Psychoanalyse immer noch an massiven Angstzuständen mit Panikattacken litt. Dann starb ihre Mutter. Sie wagte noch einmal eine Therapie und konnte nun entdecken, dass bis dahin all ihre Schritte in die Freiheit mit einem schlechten Gewissen der Mutter gegenüber verbunden waren. Die litt unter Multipler Sklerose, saß im Rollstuhl und war immer unglücklich. Sicher ein schweres Schicksal, aber war es nötig, dass sie ihrer Tochter, wenn die sich mal nicht um sie kümmerte und etwas Schönes unternehmen wollte, das Gefühl vermittelte: Du lässt es dir gut gehen, und lässt mich, deine leidende Mutter, im Stich! – Der Strom des Lebens geht nur in eine Richtung. Eltern müssen ihre Kinder los lassen: bei der Geburt, beim Eintritt in Kindergarten und Schule, ins Berufsleben, und wenn sie heiraten. Sie müssen sie gehen lassen - ohne Schuldgefühle! Sie müssen ihnen die Freiheit der Selbstentfaltung gönnen, das gehört zu ihrem Auftrag, das Leben weiter zu geben. Der Satz: ”Wir durften das auch nicht!” sollte geächtet und verboten werden!

Der Wille zur Freiheit, zur Selbstbestimmung und Selbstentfaltung ist also das zweite Grundbedürfnis des Menschen. Ich glaube übrigens nicht, dass es im gleichen Sinne ein angeborenes Bedürfnis nach Macht gibt. Über andere Macht auszuüben kann nur dem Spaß machen, der selbst in seinem Freiheitsbedürfnis beschnitten wurde – und das weckt allemal elementare Aggressionen, wie man schon bei Kleinkindern beobachten kann. Wer genügend Freiheit zur Selbstentfaltung erfahren hat, wird auch anderen ihre Freiheit gönnen.

LIEBE und FREIHEIT – reicht es, wenn diese zwei Grundbedürfnisse befriedigt sind?

Es gibt Menschen, die von Kind auf gut versorgt, vielleicht sogar mit Liebe förmlich überschüttet wurden, die auch genügend Freiheit hatten, vielleicht eher zu viel ”durften” – und trotzdem fehlt ihnen etwas: das Gefühl, wichtig zu sein. Das, meine ich, ist das Dritte, was der Mensch braucht, um ein Mensch zu sein: Selbstachtung, ein positives SELBSTWERTGEFÜHL.

Die Psychoanalyse hat erst nach Freud die Gewichtigkeit dieses Sachverhalts erkannt, obwohl schon Freud den Begriff des ”Narzissmus” eingeführt hat (1914), allerdings vorwiegend mit dem negativem Beigeschmack des Pathologischen: als die übertriebene (und damit unechte, verbogene) Liebe zu sich selbst. Erst Kohut und Kernberg haben den Sachverhalt weiter aufgeklärt und eine psychoanalytische Narzissmus-Theorie geschaffen. Aber schon einer von Freuds ersten Mitarbeitern, der dann freilich seinen eigenen Weg ging, Alfred Adler, hat den komplementäre Begriff des ”Minderwertigkeitsgefühls” geschaffen und in den Mittelpunkt seiner Neurosenlehre und seiner ”Individualpsychologie” gestellt.

Aber lassen wir diese komplizierten Theorien beiseite, es geht um ein Grundphänomen der menschlichen Psyche: das Bedürfnis nach Selbstachtung, nach einem positiven Selbstwertgefühl. Man könnte sagen, dass es nicht gleich ursprünglich angelegt ist und nicht unabhängig existiert von den beiden anderen Grundbedürfnisse: nach Bindung und nach Autonomie-Entwicklung. Es hängt mit diesen beiden eng zusammen, wird sozusagen aus ihnen gespeist, wie das folgende Schaubild zeigt:

Selbstwert-Bedürfnis

 

Bindungs-Bedürfnis|Autonomie-Bedürfnis

 

Dennoch scheint mir, dass es sich auch hier um ein basales, im Menschen angelegtes Bedürfnis handelt, wie das ursprüngliche Gefühl der Scham zeigt – das aus der Verletzung des Selbstwertgefühls resultiert. Jedenfalls hat dieses innerpsychische System eine solche Bedeutung für alles menschliche Streben, das es gleichwertig neben die beiden anderen zu stellen ist.

Der Aufbau des Selbstwertgefühls wird aus zwei Quellen gespeist: erstens aus der Erfahrung von Beachtung und Lob, hauptsächlich von seiten unserer wichtigsten Bezugspersonen, und zweitens aus dem Stolz über eigene Leistung, die unserem autonomen Handeln entspringt. Wir haben schon davon gesprochen, dass zu einer guten Bindungsbeziehung nicht nur die Sicherheit der physischen Gegenwart gehört, sondern auch die Intensität der menschlichen Zuwendung, die im stimmlichen und gestischen Dialog ihren Ausdruck findet. Damit wird dem kleinen Erdenbürger eine entscheidende Grunderfahrung vermittelt: willkommen zu sein und wichtig zu sein, als ”Du” wahrgenommen zu werden. Nach dem schon zitierten Daniel Stern ist dieses Stück ”Erfahrungswelt des Säuglings” (so einer seiner Buchtitel) die Grundlage für den Aufbau eines ”Kern-Selbst” und damit sowohl des Identitätsgefühls als auch des SelbstwertGefühls der späteren Persönlichkeit. Wir müssen uns nur einen Augenblick vorstellen, was passiert, wenn dieses Fundament fehlt oder misslingt (also das Kind sich nicht beachtet fühlt oder gar misshandelt wird): alle späteren Versuche, ein ”gesundes Selbstwertgefühl” aufzubauen, stehen dann auf einem sehr brüchigen Fundament. Diese erste Zuwendung ist sozusagen unverdient, d.h. sie setzt keine Leistung voraus, die das Baby ja noch nicht bringen kann; sie ist eine voraussetzungslose Gabe der Mutter, der Eltern, die sie ihrem Kind als wichtigstes erstes Geschenk entgegen bringen bzw. entgegen bringen sollten. Je älter das Kind wird, je mehr es aktiv tun kann, desto wichtiger wird eine andere Form der Zuwendung durch die Erwachsenen: das Lob. Kinder brauchen Lob, viel Lob, und selbst wir Erwachsenen brauchen es, mindestens von Zeit zu Zeit gelobt zu werden: für unseren Dienst im Beruf, in der Familie, für eine gelungene Leistung, eine gute Tat. Mit einem Chef, der Ihnen nicht wenigstens von Zeit zu Zeit ein anerkennendes Wort gibt, werden Sie es (wie ich auch von mir gestehen muss) kaum jahrelang aushalten. Unter Freunden, in der Partnerschaft gilt das gleiche: wir müssen es ab und zu gesagt bekommen, dass man uns mag, dass wir o.k. sind. Wenn das für uns Erwachsene gilt, wieviel mehr dann für Kinder, die ihr Selbstwertgefühl erst aufbauen müssen! Natürlich kann man es auch übertreiben: zu viel Lob macht eingebildet und fördert ein unrealistisches Selbstbild, das in der rauhen Außenwelt – z.B. der Schule – kläglich scheitern muss. Auch kann man Lob missbrauchen, um Kinder zu manipulieren. Aber das sind eben Fehlformen, die uns nicht übersehen lassen dürfen, dass das Kind essentiell auf Lob und Anerkennung angewiesen ist, wie der Leib auf die Nahrung, zum Aufbau seines Selbstwertgefühls. Wie geizig sind manche Eltern damit! Bei uns im Schwabenland gibt es einen Spruch: ”Net g’scholte isch g'nug g’lobt!” (Nicht gescholten ist genug gelobt.) Das ist total unpädagogisch und geht an einem Grundbedürfnis des Kindes vorbei.

Je älter wir werden, desto wichtiger wird die andere Quelle des Selbstwertgefühls: der Stolz über eigene Leistung. Wenn Sie je ein einjähriges Kind beobachtet haben, wenn es die ersten Schritte allein zu laufen schafft – dieses Strahlen im Gesicht werden Sie nicht vergessen. Die Erfahrung, aus eigener Kraft etwas zu schaffen, ist durch kein Lob von außen zu ersetzen. Das gilt erst recht für uns Erwachsene: Wir brauchen es, unsere Autonomie zu nutzen, um unsere Talente einzusetzen und etwas Gutes hinzukriegen, im Beruf, in der Erziehung unserer Kinder, im kreativen Bereich, und schließlich im moralischen Sinne: etwas Gutes zu tun. Wer das Gefühl hat, versagt zu haben, eine Aufgabe nicht geschafft oder sich vor ihr gedrückt zu haben, oder im moralischen Sinn versagt zu haben, der leidet, sein Selbstwertgefühl kann – je nach Schwere der Sache – nur ein bisschen oder aber katastrophal einbrechen. Im günstigen Fall wird er versuchen, die Scharte auszuwetzen, wieder gut zu machen; sonst bleiben ihm nur fehlgeleitete Kompensationen, Selbsttäuschung oder Flucht in die Betäubung. – Auch hier gibt es natürlich Übertreibungen. Einen Berg zu besteigen ist eine schöne Leistung und macht Spaß. Wenn aber einer alle Achttausender bezwingen muss, dann kann man schon fragen, warum er das nötig hat, ob ihn seine Mutter zu wenig in den Arm genommen, seine Eltern ihm zu selten gesagt haben: ”Schön dass es dich gibt! Du bist o.k. so wie du bist!” - Dieses Beispiel zeigt wiederum, dass die drei Grundbedürfnisse nicht unabhängig von einander existieren, dass man nicht mit Leistung fehlende Anerkennung und Liebe ersetzen kann. Der Mensch braucht eben alle drei Dinge: Liebe, Freiheit und Selbstachtung.

Bindungstheorie und Psychiatrie

Wenn diese drei Dinge notwendig sind für ein menschenwürdiges Leben, für die Entfaltung unserer Persönlichkeit, dann werden diese Dinge auch und erst recht wichtig sein für den Heilungsprozess einer Seele, die geknickt, beschädigt oder ”krank” ist. Und dann müssten diese drei Dinge auch Essentials sein für jede Psychotherapie und für die Psychiatrie. Wie steht es nun damit?

Erstens: Bindungsbedürfnis

Ein Mensch in einer psychischen Krise – depressiv-suizidal, oder in Panik, oder von einem Verfolgungswahn geplagt – ist immer eine Hilfe suchende Person, in der wie beim allein gelassenen Kind das Bindungssystem aktiviert ist. D.h. sein primärer Hilfebedarf ist die Gegenwart einer mütterlichen oder väterlichen Person, die sich für diesen Menschen Zeit nimmt, ihm zuhört, seine Sorgen ernst nimmt, vielleicht ihm die Hand hält, jedenfalls das Gefühl vermittelt: Ich bin für dich da! Das ist nicht kindlich oder ”regressiv” (im pathologischen Sinne), sondern normal und legitim, entspricht einem menschlichen Grundbedürfnis. - Was aber passiert real, wenn so ein Mensch auf die psychiatrische Akutstation einer durchschnittlichen Klinik in Deutschland kommt? Die Tür geht hinter ihm zu, er befindet sich in einer buchstäblich ”fremden Situation”, deren Logik er als Neuling nicht versteht, er sieht andere Patienten, deren Zustandsbild ihn ängstigt, er bekommt Medikamente, die auf ihn selbst eine verfremdende Wirkung haben, vielleicht noch gegen seinen Willen verabreicht, vielleicht noch gegen seinen Willen festgehalten oder festgebunden – das ist aus psychologischer Sicht ein Horrorszenario statt einer Hilfe. Und das, was ihn eigentlich ängstigte oder belastete, kommt womöglich gar nicht zur Sprache. Ein Mann, der wegen Suizidgefährdung an drei Tagen viermal von Aufnahmeärzten untersucht wurde, ob er gefährdet sei und gegen seinen Willen festgehalten werden müsse, erzählte mir später, dass er von keinem dieser Ärzte gefragt wurde, warum er sich das Leben nehmen wollte.

Glücklicherweise geht es nicht überall so krass zu. Aber dass die Situation des Patienten bei der Akutaufnahme nicht nur medizinisch, sondern auch unter psychologischen Gesichtspunkten systematisch erfasst und bedacht wird, dürfte eher die Ausnahme sein. Es gibt ein Gegenmodell der Akutbehandlung, speziell für Menschen in einer psychotischen Krise: das ist das Soteria-Modell, das ich hier wohl nicht näher zu erläutern brauche. Nur soviel dazu: Das entscheidende Moment im Umgang mit dem Patienten heißt hier: ”to be with – dabei sein”. Das entspricht genau der Bindungstheorie, auch wenn dies den Vertretern dieses Modells nicht bewusst ist. (Im neuesten Buch von Ciompi und Mitarbeitern: ”Wie wirkt Soteria?” wird das Stichwort ”Bindung” im Index nicht einmal genannt!) Es gibt noch andere Elemente in der psychiatrischen Versorgung, die unter dem Aspekt des Bindungsbedürfnisses eine besondere Bedeutung erfahren: Bezugspersonensystem und Bezugspflege: selbstverständlich schafft dies für den Patienten ein Mehr an Sicherheit und Vertrauen, auch wenn die immer kürzer werdenden Verweildauern in der Klinik hier Grenzen setzen. Die Grundbotschaft muss lauten: ”Ich bin für dich da, wenn immer du es brauchst!” Für die Psychotherapie: Es ist heutzutage üblich, dass Angstpatienten (wie alle anderen Patienten auch) nur einmal pro Woche einen Termin bekommen. Man soll die Patienten ja nicht verwöhnen! Das ist für Menschen mit einer Panikstörung aber ineffektiv. Nach meiner Erfahrung kann sich die Therapie um Monate verkürzen, wenn man in der entscheidenden Phase häufigere Termine anbietet und für die Zwischenzeit, auch nachts und an Feiertagen, seine Handynummer hinterlässt. Noch selten hat ein Patient dies missbraucht, es schafft aber mehr Vertrauen, was dem Patienten dann hilft, sich den Ängsten zu stellen und Erfahrungen zu machen, die sein Selbstvertrauen stärken. ”Personenzentrierter Ansatz”: Dieser Slogan ist zweifellos richtig, die Frage ist nur, ob er auch wirklich umgesetzt wird. Wenn am Ende ein ”Komplexleistungsprogramm” heraus kommt, das nach dem Baukastenprinzip alle notwendigen Hilfeleistungen umfassen soll, ohne den roten Faden einer tragenden Beziehung, dann wäre das eine leere Worthülse und eben nicht an den Bedürfnissen der Person orientiert.

Betreutes Wohnen: Aus eigener Erfahrung – ich habe 15 Jahre lang solche Einrichtungen aufgebaut und geleitet – kann ich sagen, dass hier unter dem Aspekt einer ”nachholenden Bindungsentwicklung” besonders fruchtbar gearbeitet werden kann. Auf eine unauffällige Weise, ”Lebenswelt-bezogen”, kann hier über längere Zeitdauer hinweg ein Bindungsangebot realisiert werden, das frühen Bindungsstörungen entgegen wirkt und damit die Gesamtpersönlichkeit stabilisiert. In einer Nachuntersuchung meiner Klienten konnte ich feststellen (2004), dass sowohl diejenigen mit einer psychotischen Erkrankung als auch die mit einer Borderline-Diagnose im Laufe von eineinhalb bis zwei Jahren im Durchschnitt einen ähnlich guten Fortschritt in ihrem Kontaktverhalten gemacht hatten. Sie hatten also mehr ”Bindungssicherheit” gewonnen, was ihre Chancen auf gelingende Sozialkontakte im Berufs- wie im Privatleben erheblich verbessert. Ähnliche therapeutische Wirkungen können auch in anderen Einrichtungen der außerstationären Psychiatrie erzielt werden, z.B. Tagesstätten oder im beruflichen RehaBereich. Eine ”persönliche Begleitung” im Sinne eines konstanten Bindungsangebots kann einen intensiveren und dauerhaften therapeutischen Effekt haben als eine stationäre ”Intensivbehandlung”.

Zweitens: Freiheit

Das Bedürfnis nach Selbstbestimmung gehört zu den Grundbedürfnissen des Menschen, seine Verweigerung weckt elementare Gefühle von Wut und Empörung. Bei längerer Dauer wird daraus Resignation, die wiederum in Fehlanpassung oder Selbsthass mündet. Die Menschenrechtskonvention der UN von 1948 führt das Recht auf Selbstbestimmung als eines der basalen Menschenrechte an. Das muss auch in der Psychiatrie Gültigkeit haben. In Wirklichkeit gibt es keinen Bereich unserer Gesellschaft, in dem so leicht über das Recht auf Selbstbestimmung des Menschen hinweg gegangen wird wie in der Psychiatrie – ”de jure” und ”de facto”! Dabei geht es nicht nur um physischen Zwang in der Aufnahmesituation, sondern auch um moralischen Druck: ”Sie müssen diese Medikamente nehmen, Sie müssen noch in der Klinik bleiben, sie müssen eine Reha machen, die Rente beantragen”, etc. Es ist nur wenige Jahre her, dass eine meiner Patientinnen nach einer Schwangerschaftspsychose in der Klinik gesagt bekam: ”Sie sind jetzt chronisch psychisch krank. Sie können ihr Kind nicht erziehen, Sie müssen es in ein Heim geben und selbst in eine Reha-Einrichtung gehen!” (Sie hat es nicht getan und versorgt ihr Kind bis heute selber.) Das ist die Versuchung der fürsorglichen Psychiatrie: Man weiß ja besser, was für den Patienten gut ist. Weil der Patient angeblich nicht
krankheitseinsichtig und damit nicht entscheidungsfähig sei! Das ist juristisch äußerst problematisch (nur bei akuter Gefahr für Leib und Leben darf das Recht auf Selbstbestimmung außer Kraft gesetzt werden!) und psychologisch fatal. Schon der ”Vater der Sozialpsychiatrie", Hermann Simon (1929!), sah im ungünstigen Anstaltsmilieu, in der Untätigkeit und im Entzug von Eigenverantwortung die Grundübel, die ”drei großen Schädlichkeiten” der Psychiatrie (vgl. Krisor 2000). Wie der Aufbau der Persönlichkeit beim jungen Menschen, so kann die Genesung aus psychischer Krise und der Neuaufbau des eigenen Lebens nur gelingen, wenn das tiefsitzende Bedürfnis des Menschen, die Dinge selbst in die Hand zu nehmen, Herr seines eigenen Lebens zu sein, zutiefst respektiert wird, und zwar vom ersten Tag an, wenn der Patient die Klinik betritt. Sonst erzieht man sich mit erzwungener ”compliance” den angepassten Patienten, der schließlich an die Unabänderlichkeit seiner Krankheit glaubt und nicht mehr um die Rückkehr ins gesunde Leben kämpft – eben den ”Chroniker”! Überlegen wir nur mal einen Moment, was uns diese Fehleinschätzung kostet – buchstäblich, mit der enormen Kostenlawine der Langzeit- oder Drehtür-Psychiatrie, ganz zu schweigen von den individuellen Katastrophen gescheiterter Lebensentwürfe für die Betroffenen. Thomas Bock (1997) weist auf den Befund hin, dass psychotische Patienten umso bessere Heilungschancen haben, je eigensinniger und widerspenstiger sie sind. Ihnen dieses Rückgrat zu brechen, wäre zutiefst kontratherapeutisch.

Bis hierher habe ich defensiv argumentiert, was nicht sein sollte. In die Zukunft blickend müssen wir zum Thema Freiheit und Selbstbestimmung in der Psychiatrie m.E. viel weiter gehen, konstruktiv denken. Als ich im Jahre 2000 von der Vorsitzenden des Landesverbandes Psychiatrie-Erfahrener in Baden-Württemberg gefragt wurde, ob ich nicht auf einer sozialpsychiatrischen Tagung zum Thema ”Mitsprache und Partizipation” etwas sagen könne, habe ich heftig protestiert, weil mir dieser Titel wie ein Hohn auf die Realität klang. Wo gibt es das bitte in der Psychiatrie: Wenn Patienten bei der Entlassung einen Fragebogen ausfüllen dürfen, ob das Essen gut war und die Zimmer gut geputzt – ist das ”Mitsprache und Partizipation”? - O.K., sagte sie, dann machen Sie doch einen Workshop! Das tat ich denn auch, und dort stellte ich die provozierende These auf, dass überall da in der Psychiatrie, wo nicht unmittelbar ärztliche Verantwortung gefordert ist, die Betroffenen selbst die volle Verantwortung übertragen bekommen müssten. Und um diese These nicht blasse Theorie bleiben zu lassen, bot ich an, dass ich bereit wäre, meine Einrichtung des Betreuten Wohnens, die ich damals seit 8 Jahren in eigener Trägerschaft führte, an einen Verein zu übergeben, der von Betroffenen geleitet wird. So ist’s geschehen: Aus dem Workshop entstand eine Initiativgruppe, ein halbes Jahr später wurde der Verein ”Offene Herberge” in Stuttgart gegründet, der heute etwa hundert Mitglieder hat und mittlerweile Träger zweier betreuter Wohngemeinschaften mit 13 Plätzen ist. Ich habe dann noch zwei Jahre als freier Mitarbeiter dort weiter gearbeitet, und ehemalige Psychiatriepatienten waren meine ”Chefs”! – Im kommenden Frühjahr wird der Verein in Stuttgart ein ”Clubhaus” eröffnen, d.i. ein Tagestreff, der ganz selbstständig ”von Betroffenen für Betroffene” organisiert und geführt wird. Warum muss eine solche Einrichtung von einem großen Wohlfahrtsverband organisiert, das Programm von Sozialarbeitern entworfen werden? Denken Sie an den kleinen Jungen, der den Löffel ”selber” halten wollte! Es gibt nichts Therapeutischeres, als eigene Kräfte einzusetzen
und kreativ zu werden. ”Ressourcen-orientiert” – das Motto stimmt, es muss nur ernst genommen und in die Tat umgesetzt werden, und das geht nur, wenn wir dem Menschen auch die Eigeninitiative zutrauen und die volle Verantwortung zumuten (was Unterstützungsangebote nicht ausschließt). D.h., sein Grundbedürfnis nach Selbstbestimmung zu respektieren.

Noch ein letzter Gedanke zu diesem Punkt: Zum Autonomiebedürfnis gehört auch der Wunsch nach Selbstentfaltung. Da habe ich so meine Probleme mit den üblichen ”Reha”Maßnahmen. Es kann nicht sein, dass ein Akademiker in einer ”Werkstatt für behinderte Menschen” landet! Das ist alles andere als ”Selbstaktualisierung”! (Dieses Wort fiel schon auf unserer Tagung.) Ein Mensch, der eine Psychose oder schwere Depression erlitt, ist doch nicht verblödet! Wenn er dem Stress eines 8-Stunden-Tages, unter Zeit- und Leistungsdruck, nicht mehr gewachsen ist, muss man eben für ihn – wie für jeden anderen ”Behinderten” auch, die Lebenshilfen oder ”stufenlosen Zugänge” finden, die ihm erlauben, eine seiner Begabung entsprechende sinnvolle Tätigkeit auszuüben. Wenn ein Berufsschullehrer nach schwerer Depression diesen Beruf nicht mehr ausüben kann (man stelle sich vor: in seiner Situation vor einer Klasse rebellischer Jugendlicher stehen zu sollen!), dann muss er deshalb nicht in einer solchen Werkstatt Schräubchen drehen (das ist ein reales Beispiel!), sondern könnte vielleicht in einer Bibliothek arbeiten oder Übersetzungen anfertigen. Das wäre kein Akt der Gnade, sondern hier geht es um die Erfüllung des Grundgesetzes. Wo bleibt hier die Gleichberechtigung mit körperlich Kranken bzw. Behinderten?

Drittens: Selbstachtung

Mit dem letzten Beispiel sind wir zugleich auch beim Bedürfnis des Menschen nach Selbstachtung und positivem Selbstwertgefühl angekommen. Was für jeden von uns und erst recht für einen jungen Menschen in der Entwicklung seiner Persönlichkeit entscheidend wichtig ist, muss es auch für Menschen sein, die nach tiefer Krise genesen wollen. Allein die Tatsache, psychisch krank zu werden, als Depressiver nicht mehr leistungsfähig zu sein, oder gar in einer Psychose ”durchgedreht” zu sein, ist eine der schlimmsten ”narzisstischen Kränkungen”, die man sich vorstellen kann. D.h. jeder, der mit psychisch kranken Menschen zu tun hat und diese tiefe Verwundung nicht realisiert und respektiert, läuft Gefahr, statt zu helfen, den Schaden zu vergrößern. Jede abschätzige Bemerkung, jedes Gelächter im Stationszimmer, z.B. nach der Visite, kann für den misstrauisch lauschenden Patienten fatal sein! Missverständnisse im einzelnen sind vielleicht nicht zu vermeiden, aber entscheidend ist der Grundton, in dem ”Profis” den Betroffenen begegnen: Ist es wirklich ein ”Dialog auf gleicher Augenhöhe”, in dem Bewusstsein, dass alles, was mit diesem Patienten passiert ist, auch mir hätte zustoßen können, dass ich an seiner Stelle stehen könnte? Jede Besserwisserei, jedes Behandeln von oben herab, aber auch zu kühle Distanz (”Der soll nicht so drängeln, soll froh sein, dass wir überhaupt etwas für ihn tun!”) wiederholt Kränkungen des Nicht-GeachtetWerdens, die der Patient wahrscheinlich schon seit seiner Kindheit zur Über-Genüge erfahren hat. Wer ”Psycho-Edukation” betreibt (ich muss gestehen, ich misstraue diesem Begriff!), der darf nicht vergessen, dass er auch etwas vom Patienten zu lernen hat. (Trialogische ”Psychose-Seminare” erscheinen mir dem gegenüber als die bessere Alternative). Und wer Psychotherapie anbietet, sollte sich nicht als überlegener Guru fühlen, sondern eher als bescheidener Wegbegleiter, der mit dem Betroffenen zusammen versucht, die nächste Wegemarkierung zu finden und die auftauchenden Hindernisse zu überwinden.

Lassen Sie mich schließen mit zwei praktischen Beispielen, wie ”Dialog auf gleicher Augenhöhe” aussehen und in gemeinsames Handeln münden kann: wenn z.B. ein Chefarzt mit seinen Patienten gemeinsam auf den Sankt-Jakobusweg wandern geht. Oder wenn ich mich bei meinem neuen Projekt ”Ferien für psychisch kranke Menschen in Südfrankreich” mit den Gästen an den Frühstückstisch setze und den Tag mit ihnen gestalte. Ich weiß, da zieht manch altgedienter Profi die Augenbrauen hoch, aber ich glaube aus der bisherigen Erfahrung sagen zu können, dass das eine gute Sache ist und manchmal hilfreicher sein kann als eine Stunde im Therapeutenzimmer. Wir müssen es uns freilich gefallen lassen, dass wir, so aus der Nähe betrachtet, mit sehr sensiblen Antennen getestet werden und uns als Mensch glaubwürdig erweisen müssen. Aber das schadet uns nicht, wenn wir es denn mit unserer eigenen ”Selbstachtung” ernst nehmen.

Literatur:

Adler, A. (1928/1930): Die Technik der Individualpsychologie. 2 Bände, München. Nachdruck: Fischer-TB. 6260/6261, Frankfurt 1974. Bock, T. (1997): Lichtjahre. Psychosen ohne Psychiatrie. Bonn. Bowlby, J. (1960): Grief and Mourning in Infancy and Early Childhood. The Psychoanalytic Study of the Child, 15, S.3-39. Bowlby J. (1969/1973/1980): Bindung / Trennung / Verlust (dt. Ausgabe des Hauptwerkes: 3 Bände, München, 1975/1976/1983). Buchheim, A. (2005): Methoden der Erwachsenen-Bindungsforschung und Ergebnisse zu Bindung und Psychopathologie: Implikationen für die Psychiatrie. In: Urban, M.; Hartmann, H.-P. (Hg.), Bindungstheorie in der Psychiatrie, S.-32-45. Ciompi, L.; Hoffmann, H.; Broccard, M. (Hg.) (2001): Wie wirkt Soteria? Eine atypische Psychosenbehandlung kritisch durchleuchtet. Bern. Freud, S. (1914): Zur Einführung des Narzissmus. GW X, S. 137-170 (Frankfurt 1999). Grossmann, K.; Grossmann, K.E. (2004): Bindungen - das Gefüge psychischer Sicherheit. Stuttgart. Homes, J. (1995): Something there is that does not love a wall: John Bowlby, attachment theory and psychoanalysis. In: Goldberg, S.; Muir, R.; Kerr, J. (Hg.), Attachment Theory: Social, Developmental and Clinical Perspectives. New York, S. 19-45. Krisor, M. (2000): Das Konzept der französischen Psychothérapie institutionnelle und das ‚Herner Modell‘ offener Gemeindepsychiatrie. In: Urban, M. (Hg.), Psychotherapie der Psychosen. Lengerich, S.105-130. Simon, H. (1929): Aktivere Krankenbehandlung in der Irrenanstalt. Nachdruck: Bonn 1986. Spitz, R.A. (1965): The First Year of Life. New York. Dt.: Vom Säugling zum Kleinkind. Stuttgart, 1980. Stern, D. (1977): The First Relationship: Infant and Mother. Cambridge, Mass. Dt.: Mutter und Kind. Die erste Beziehung. Stuttgart, 1979. Stern, D. (1985): The Interpersonal World of the Infant. New York. Dt.: Die
Lebenserfahrung des Säuglings. Stuttgart, 1992. Urban, M. (2004): Die Entwicklung des Bindungsverhaltens bei erwachsenen BorderlinePatienten und Schizophrenen im betreuten Wohnen. In: Ettrich, K.U. (Hg.), Bindungsentwicklung und Bindungsstörung. Stuttgart, S. 137-141. Urban, M.; Hartmann, H.-P. (Hg.) (2005): Bindungstheorie in der Psychiatrie. Göttingen.


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